Arztbrief

Der Arztbrief ist ein essentielles Dokument in der medizinischen Kommunikation, welcher eine wichtige Rolle bei der Patientenversorgung spielt. Er dient als Informationsweitergabe unter Ärztinnen und Ärzten und gewährleistet eine kontinuierliche und qualitativ hochwertige Behandlung

Inhaltsverzeichnis

Arztbriefe schreiben- Struktur und Aufbau
Arztbrief Muster/ Arztbrief Beispiel
eArztbrief
Dokumentationspflicht in der ärztlichen Praxis: Was gilt es zu beachten?
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Der Arztbrief, auch Befundschreiben, Entlassungsbrief oder Patientenbrief genannt, wird nach der Untersuchung bei einer Fachärztin/ Facharzt oder nach einer stationären Behandlung im Krankenhaus ausgestellt. Relevante Informationen für die weitere Behandlung werden übergeben, damit alle Beteiligten auf dem gleichen Kenntnisstand sind. Ein Arztbrief sollte möglichst kurz gehalten sein. Präzise Formulierungen mit kurzen Sätzen gelten als effizient. Der Behandlungsverlauf bzw. Epikrise können in der Regel in einer halben bis einer Textseite zusammengefasst werden.

Arztbriefe schreiben- Struktur und Aufbau

Ein gut strukturierter Arztbrief kann wie folgt aufgebaut werden:

Adressdaten des Absenders und des weiterbehandelnden Arztes
- Wer schreibt?
- Wer trägt die Verantwortung,
- Wann wurde der Brief verfasst
- An wen richtet sich der Brief? z.B. an Patienten, Facharzt, Hausarzt
Patientendaten
- Name, Geburtsdatum, Wohnort
- Bei stationärer Behandlung Aufenthaltszeit und Abteilung des Krankenhauses angeben
- Unbedingt die Schweigepflicht und Datenschutz beachten
Diagnosen (mit ICD-10-Klassifizierung)
- Struktur und Übersichtlichkeit
  1. Erstellen Sie eine klare, leicht erfassbare Auflistung, die auf einem Blick verständlich ist
  2. Priorisieren Sie die Informationen nach ihrer Relevanz für den Patienten
  3. Beginnen Sie mit den Diagnosen, die den Aufnahmegrund betreffen
  4. Gruppieren Sie z.B. zusammenhängende Diagnosen in sinnvolle Einheiten
- Inhaltliche Aspekte
  1. Inkludieren Sie alle aus Sicht des entlassenden Arztes wichtigen Diagnosen
  2. Formulieren Sie präzise Diagnosen; bei Unklarheiten nennen Sie mögliche Hypothesen
  3. Spezifizieren Sie chronische Erkrankungen (z.B. Schweregrad, Dauer, Organfunktion)
  4. Ordnen Sie aktuelle Behandlungen den entsprechenden Diagnosen zu
  5. Erwähnen Sie gegebenenfalls Komplikationen oder im Krankenhaus erworbene Erkrankungen
- Sprache und Verständlichkeit
  1. Vermeiden Sie unnötige Abkürzungen und Fachjargon
  2. Nutzen Sie allgemein verständliche Formulierungen
  3. Verwenden Sie bei der Erwähnung vergangener Ereignisse konkrete Jahreszahlen
Anamnese (ausformuliert in der Vergangenheitsform)
- Krankenhausaufnahme aufgrund welcher Symptome ?
- Relevante Informationen mit Bezug zu Symptome?
- Weitere wichtige Informationen zur Vorgeschichte ergänzen
- Vorbehandlung, Vorbefunde & Vormedikation stichwortartig
- Fremdanamnese kennzeichnen
Befunde (stichwortartig)
- Allgemeine Prinzipien
  1. Jeder Befund erhält eine präzise Überschrift (Art und Zeitpunkt der Untersuchung)
  2. Befundberichte in Stichworten, ohne vollständige Sätze
  3. Fokus auf wesentliche Informationen, die zur Diagnose oder Prognose beitragen
  4. Vermeidung von Redundanzen und nicht relevanten Details
  5. Aufwendige Untersuchungen immer dokumentieren, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden
- Strukturierung der Befunde
  1. Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme
    1. Beschreibung des Allgemein- und Ernährungszustands
    2. Systematische Darstellung von Kopf bis Fuß
    3. Angabe wichtiger Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur)
    4. Erwähnung relevanter Normalbefunde
  2. Laborwerte bei Aufnahme
    1. Auflistung relevanter Parameter mit Wert und Einheit
    2. Übersichtliche, kommagetrennte Darstellung
    3. Bildung von Sinnabschnitten ohne Zwischenüberschriften
    4. Separate Aufführung von Urinbefunden, Blutgasanalysen und komplexen mikrobiologischen Befunden
  3. EKG bei Aufnahme
    1. Angabe von Rhythmus, Lagetyp und Frequenz
    2. Beschreibung relevanter Zeiten und Veränderungen des Stromlinienverlaufs
    3. Verwendung von Fachabkürzungen erlaubt
  4. Weitere Befunde des Aufnahmetages in logischer Reihenfolge
  5. Weitere Befunde des Aufenthalts chronologisch geordnet
Verlauf bzw. Epikrise (ausformuliert, in Vergangenheit formuliert)
- Gedankengänge, Diagnosepfade bzw. Maßnahmen zu aktuellen Symptomen
- Ggf. Abwägungen und Differenzialdiagnosen
- Gab es Komplikationen oder andere Hindernisse?
- Zustand des Patienten bei Entlassung
- Absprache des weiteren Vorgehens und Empfehlungen mitteilen
Entlassungsmedikation (Auflistung)
- Auflistung der Medikamente, Einnahmeform & Dosis
- Indikation zu jedem Medikament
- Beachten von Neben- und Wechselwirkungen, Kontraindikationen
Therapieempfehlung
- Stichwortartige „to-do-Liste“ was im Verlauf empfohlen wurde
Schlussformel und Unterschrift

Arztbrief Muster/ Arztbrief Beispiel

Meist gibt es in den Kliniken bereits Muster Arztbriefe mit entsprechenden Textbausteinen, die verwendet werden. Es empfiehlt sich allerdings, die Arztbriefe anhand eines Diktiergerätes zu verfassen, da hier eine klare und kurze Formulierung verwendet wird.

Anschrift

Dr. Maria Schmidt
Hausärztin
Hauptstraße 1
12345 Musterstadt

Patientendaten

Name: Max Mustermann
Geburtsdatum: 01.01.1980
Anschrift: Musterweg 5, 54321 Beispielstadt
Aufenthaltsdauer: 05.01.2025 - 10.01.2025

Diagnosen und Eingriffe

Hauptdiagnose: Akute Bronchitis
Nebenbefund: Arterielle Hypertonie Grad II

Anamnese

Der Patient stellte sich mit seit 5 Tagen bestehendem produktivem Husten und Fieber bis 38,5°C vor. Als Risikofaktor besteht eine langjährige arterielle Hypertonie.

Körperlicher Untersuchungsbefund

Ohrnahe Rasselgeräusche über beiden Lungen. Ansonsten unauffälliger körperlicher Untersuchungsbefund.

Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen

EKG: Sinusrhythmus, unauffällig
Röntgen-Thorax: Verstärkte bronchiale Zeichnung, kein Infiltrat

Epikrise

Bei dem Patienten wurde aufgrund der klinischen Symptomatik und des auskultatorischen Befundes die Diagnose einer akuten Bronchitis gestellt. Differentialdiagnostisch wurde eine Pneumonie durch das unauffällige Röntgenbild ausgeschlossen.

Therapieempfehlungen

Bettruhe für 3-4 Tage
Reichlich Flüssigkeitszufuhr (mind. 2 Liter täglich)
Medikation:
- Acetylcystein 600 mg 1-0-0 für 7 Tage
- Bei Bedarf Paracetamol 500 mg bis zu 4x täglich

Bezüglich der arteriellen Hypertonie wird empfohlen, die bisherige Medikation beizubehalten und in 4 Wochen eine erneute Blutdruckkontrolle durchzuführen

Mit freundlichen kollegialen Grüßen, Dr. XXXX
Fachärztin für Innere Medizin

eArztbrief

Der Gesetzgeber hat den elektronischen Arztbrief (eArztbrief) zur Pflicht gemacht. Seit dem 30. Juni 2024 sind alle Praxen gesetzlich verpflichtet, eArztbriefe empfangen zu können. Diese Vorgabe basiert auf dem Gesetz zur Beschleunigung der Digitalisierung im Gesundheitswesen, auch bekannt als Digital-Gesetz. Um die volle monatliche Telematikinfrastruktur-Pauschale (TI-Pauschale) zu erhalten, müssen Praxen bereits seit dem 1. März 2024 über das aktuelle eArztbrief-Modul in ihrer Praxissoftware verfügen. Praxen, die diese Voraussetzung nicht erfüllen, müssen mit einer 50-prozentigen Kürzung ihrer TI-Pauschale rechnen. Eine Ausnahme gilt für Praxen, deren Softwareanbieter das erforderliche eArztbrief-Modul noch nicht bereitgestellt hat

Dokumentationspflicht in der ärztlichen Praxis: Was gilt es zu beachten?

Die Dokumentationspflicht ist ein zentraler Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit. Nach § 10 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns und § 630f BGB sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, alle wesentlichen Maßnahmen und Feststellungen im Rahmen der Behandlung sorgfältig zu dokumentieren. Diese Dokumentationspflicht für Ärzte umfasst die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Einwilligungen, Aufklärungen, Eingriffe und auch Arztbriefe.

Die Patientendokumentation beim Arzt dient nicht nur als Gedächtnisstütze, sondern ist auch Grundlage für eine sichere und kontinuierliche Patientenversorgung. Sie ermöglicht anderen behandelnden Ärzten, sich ein Bild vom bisherigen Verlauf zu machen – allerdings können Ärzte andere Arztbesuche nicht automatisch einsehen. Nur wenn entsprechende Befunde, Arztbriefe oder die ärztliche Dokumentation gezielt übermittelt oder vom Patienten freigegeben werden, ist der Zugriff möglich.

Eine vollständige und fachlich nachvollziehbare ärztliche Dokumentation ist außerdem wichtig für die Beweissicherung im Streitfall und schafft Transparenz gegenüber dem Patienten. Die Dokumentation kann sowohl in Papierform als auch elektronisch erfolgen, muss zeitnah und leserlich geführt werden und darf nachträglich nur so geändert werden, dass der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt der Änderung erkennbar bleiben.

Weitere Informationen finden Sie auf der Seite der Bayerischen Landesärztekammer:
Dokumentationspflicht – BLAEK

Quellen:

Bayerische Landesärztekammer (14.07.25) Dokumentationspflicht im Allgemeinen. https://www.blaek.de/arzt-und-recht/dokumentationen

Hesselink, G., Schoonhoven, L., Barach, P., Spijker, A., Gademan, P., Kalkman, C., Liefers, J., Vernooij-Dassen, M., & Wollersheim, H. (2012). Improving patient handovers from hospital to primary care: A systematic review. Annals of Internal Medicine, 157(6), 417–428.

Semler, P. (1999). Ende gut – Epikrise gut. Deutsches Ärzteblatt, 96(45), A2885–A2890.

Unnewehr, M., Schaaf, B., & Friedrichs, H. (2013). Die Kommunikation optimieren. Deutsches Ärzteblatt, 110(37), A1672–A1676.

Weitz, G., Friederichs, H., Twesten, C., Hissbach, J., & Huenges, B. (2015). Curriculare Übung zum Verfassen von Arztbriefen im vierten Jahr des Medizinstudiums – Einschätzung der Teilnehmer nach zwei Jahren. Wiener Medizinische Wochenschrift, 165(5-6), 88–90.

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin. (n.d.). Kurzanleitung zum Schreiben von Arztbriefen. Springer Medizin. https://www.springermedizin.de/emedpedia/detail/dgim-innere-medizin/kurzanleitung-zum-schreiben-von-arztbriefen?epediaDoi=10.1007%2F978-3-642-54676-1_215

Deutsches Ärzteblatt. (2013). Arztbrief: Die Kommunikation optimieren. https://www.aerzteblatt.de/archiv/145890/Arztbrief-Die-Kommunikation-optimieren

KBV. (18.04.2024). Anwendungen in der TI- Elektronischer Anzrtbrief. https://www.kbv.de/html/earztbrief.php

Thieme. (n.d.). Arztbrief. https://www.thieme.de/viostatics/dokumente/vio-2/final/de/dokumente/klinik/arztbrief.pdf

tomedo. (n.d.). Wie schreibe ich einen optimalen Arztbrief? https://tomedo.de/wissenswertes/wie-schreibe-ich-einen-optimalen-arztbrief/